Endometrioza jest częstą dolegliwością kobiecą, która wiąże się z różnymi objawami i może być trudna do zdiagnozowania. Dotyczy ona głównie kobiet w okresie rozrodczym. W tym okresie daje też najwięcej symptomów. Jaki wpływ na endometriozę ma menopauza? Co się zmienia po okresie klimakterium? Wyjaśniamy w artykule.
Co to jest endometrioza?
Szacuje się, że na endometriozę może chorować 10% kobiet na całym świecie[1]. W skali kraju problem ten może dotyczyć nawet 3 milionów Polek[2]. Dokładne dane mogą być trudne do ustalenia, ponieważ część chorych nigdy nie została zdiagnozowana.
Czym jest endometrioza? To stan, w którym błona śluzowa macicy (tzw. endometrium) obecna jest również poza jamą macicy (w jamie brzusznej, w układzie pokarmowym, a nawet w płucach[3] i mózgu[4]).
Endometrium, bez względu na to, czy znajduje się w macicy, czy poza nią, reaguje tak samo na zmiany hormonalne.
Dotyczy głównie wahania poziomu estrogenów, do jakich dochodzi w cyklu menstruacyjnym. Śluzówka macicy, zgodnie z cyklem miesięcznym przerasta, a następnie złuszcza się i krwawi. Krwawienia endometrium znajdującego się poza macicą, prowadzą do przewlekłych stanów zapalnych, a w ich następstwie powstawania guzków, torbieli i zrostów[5].
To stąd pojawiają się objawy, takie jak:
- przewlekłe bóle zlokalizowane w miednicy,
- bóle w dole pleców,
- bolesne skurcze menstruacyjne,
- uczucie ciągłego zmęczenia,
- parcie na pęcherz,
- dolegliwości ze strony układu pokarmowego (wzdęcia, naprzemienne biegunki i zaparcia, nudności, wymioty),
- trudności z zajściem w ciążę.
Objawy te intensyfikują się zwykle w okresie okołomenstruacyjnym, jednak niektóre kobiety odczuwają je ze zmiennym natężeniem w każdym momencie cyklu.
Ile wynosi endometrium w okresie menopauzy?
Grubość endometrium zmienia się w miarę dojrzewania, a następnie cyklicznie w kolejnych fazach cyklu menstruacyjnego.
U dziewcząt przed pokwitaniem wynosi ona od 0,3 do 0,5 mm. U miesiączkujących kobiet w pierwszej fazie cyklu jest to 8 do 9 mm, a następnie wartość ta rośnie, gdy macica przygotowuje się na przyjęcie zapłodnionego jajeczka, dochodząc do 15 mm. Gdy do zapłodnienia nie dochodzi, endometrium złuszcza się i wraca do swojej pierwotnej grubości.
Wraz z menopauzą, w odpowiedzi na zmniejszone stężenie estrogenów błona śluzowa macicy ulega ścieńczeniu i prawidłowa grubość endometrium po menopauzie wynosi ok. 5 mm (do 8 mm u pań stosujących hormonalną terapię zastępczą)[6].
Jednak jeśli po okresie przekwitania endometrium przekracza 12 mm grubości, niezbędna jest pogłębiona diagnostyka, gdyż taki przerost może świadczyć o raku endometrium[7].
Czy endometrioza mija po menopauzie?
Endometrioza jest dolegliwością estrogenozależną, co w ogromnej większości przypadków sprawia, że wraz ze spadkiem estrogenów w miarę postępu menopauzy, wyciszają się również dolegliwości związane z endometriozą[8].
Niestety, klimakterium nie gwarantuje pełnego ustąpienia objawów endometriozy. Niski poziom estrogenów przyczynia się do uśpienia symptomów, które powoduje, jednak leczenie hormonalne, tak częste w czasie menopauzy i po niej, może prowadzić do ponownego wzbudzenia objawów.
Badania jednak wykazują, że nawet 97% kobiet zauważa złagodzenie dolegliwości związanych z endometriozą po zakończeniu menopauzy.[9] Dlatego każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie.
Objawy endometriozy po menopauzie
Endometrioza daje podobne objawy bez względu na okres życia kobiety, w którym się ujawnia. Do najczęstszych dolegliwości przerostu endometrium po menopauzie należą zatem bóle w okolicy miednicy, plamienia i krwawienia z dróg rodnych oraz dolegliwości ze strony układu pokarmowego.
W niektórych przypadkach zauważa się również:
- bóle w innych okolicach jamy brzusznej,
- bóle pleców,
- bóle brzucha przy oddawaniu moczu i wypróżnianiu,
- bolesność podczas współżycia i krwawienia po kontaktach seksualnych.
Ostatni objaw może być mylnie uznany za dolegliwość związaną z menopauzą. Spadek estrogenów w okresie przekwitania często bowiem prowadzi do suchości pochwy, która to z kolei może powodować dyskomfort podczas stosunku, a także krwawienia, wynikające z niedostatecznego nawilżenia. Dlatego wszelkie wątpliwości warto rozwiać podczas konsultacji ze specjalistą.
Indukowana menopauza a endometrioza. Czy zaleca się wywołanie menopauzy, by zmniejszyć ból?
Indukcja menopauzy prowadzi do zatrzymania aktywności hormonalnej jajników wraz z całym cyklem miesiączkowym, co może prowadzić do złagodzenia objawów endometriozy.
Menopauzę można wywołać na dwa sposoby[10]:
- farmakologicznie – poprzez stosowanie zastrzyków z lekami z grupy analogów gonadoliberyny. Zatrzymują one produkcję hormonów estrogenowych w jajnikach, co wypływa wyciszająco na już istniejące skupiska endometriozy i zapobiega powstawaniu nowych,
- chirurgicznie – polegająca na usunięciu jajników i/lub macicy podczas zabiegu na sali operacyjnej.
Obie metody sprawiają niemal natychmiastowe przejście w menopauzy ze wszystkimi jej konsekwencjami, w postaci dolegliwości okresu klimakterium. Może się również okazać, że wszelkie objawy menopauzy pojawią się w największym nasileniu.
W przeciwieństwie do naturalnego procesu menopauzy, w którym stężenie estrogenów opada stopniowo, w przypadku indukcji przekwitania zmiana jest nagła, przez co dolegliwości mogą być równie nagle i do tego nasilone.
Skutki te są zauważalne zwłaszcza w przypadku menopauzy chirurgicznej, gdzie nie ma możliwości regulowania funkcji wydzielniczej jajników za pomocą zmiany dawek leków.
Metoda chirurgiczna jest również całkowicie ostateczna i nieodwracalna. Każda konieczność menopauzy indukowanej powinna być dokładnie przedyskutowana z lekarzem.
Diagnostyka endometriozy po menopauzie
U kobiet po menopauzie zmiany endometrialne najczęściej lokalizują się w jajnikach[11], co często prowadzi do błędnego rozpoznania, sugerującego, że są to zmiany nowotworowe.
Endometrioza w każdym wieku stanowi wyzwanie diagnostyczne, ponieważ objawy mogą być zupełnie nieswoiste (jak np. krwioplucie, w przypadku ognisk endometriozy zlokalizowanych w płucach[12]).
Dlatego jedną z metod diagnostycznych, uznawanych za tzw. złoty standard, bez względu na wiek pacjentki jest zabieg laparoskopowy z pobraniem wycinka do badań.
Wcześniej zwykle wykonuje się badanie USG oraz MRI, których wyniki często bywają niejednoznaczne. Stąd, dla potwierdzenia wstępnej diagnozy lekarze decydują się na laparoskopię zwiadowczą.
Ultrasonografia przezpochwowa
Metoda ta pozwala na ocenę grubości endometrium oraz ogólną ocenę stanu narządów rozrodczych. Wizualizuje również ogniska endometrialne w obrębie jajników. Trzeba jednak wskazać, że brak ich obecności w obrazie w USG nie musi wykluczać samej endometriozy.
Rezonans magnetyczny (MRI)
Nie jest to badanie pierwszego rzutu w diagnostyce endometriozy, pozwala ono jednak zwizualizować ewentualne ogniska endometrialne w obszarach niewidocznych podczas USG (np.w obrębie przegrody pochwowo-odbytniczej).
Biomarkery endometriozy
W endometriozie obserwuje się wzrost dwóch biomarkerów:
- BDNF – jego stężenie wzrasta szczególnie w pierwszym i drugim stadium endometriozy[13],
- CA125 – zauważalny wzrost w stadium trzecim i czwartym[14]. Podwyższone stężenie tych biomarkerów pozwala zdiagnozować endometriozę.
Laparoskopia diagnostyczna
Podczas zabiegu chirurgicznego przez powłoki brzuszne zostaje wprowadzona kamera, która pozwala przyjrzeć się z bliska obszarom, co do których zachodzi podejrzenie występowania ognisk endometrialnych. Podczas zabiegu można również pobrać próbki do badań, dla potwierdzenia wstępnej diagnozy[15].
Leczenie endometriozy po menopauzie
Głównym celem w leczeniu endometriozy pomenopauzalnej jest poprawa jakości życia i złagodzenie odczuwanych przez pacjentkę dolegliwości i dyskomfortu.
Chociaż endometrioza w okresie po klimakterium wydaje się być rzadka, a w razie jej wystąpienia objawy są zwykle mniej dokuczliwe niż w przypadku endometriozy wieku rozrodczego, to znacznie obniżają komfort życia pacjentki.
Trzeba również zwrócić uwagę na fakt, że terapia hormonalna, mająca przynieść ulgę w dolegliwościach związanych z menopauzą (tj. wyrównywanie poziomu estrogenów) może doprowadzić do rozbudzenia ognisk endometrialnych.
Dlatego każdy taki przypadek powinien być traktowany indywidualnie, a metoda terapii powinna być dostosowana do potrzeb pacjentki.
Terapia hormonalna
Terapia hormonalna endometriozy w czasie i po menopauzie powinna wykluczać podawanie estrogenów, które aktywują ogniska endometrialne.
Dlatego najczęściej to progestageny (pochodne progesteronu) są popularną metodą (również antykoncepcyjną) u pacjentek cierpiących na endometriozę[16]. Mogą one być stosowane zarówno doustnie, jak i pod postacią iniekcji (co 3 miesiące), implantów podskórnych lub hormonalnej wkładki domacicznej.
Leczenie farmakologiczne przeciwbólowe
Terapia farmakologiczna endometriozy ma na celu głównie leczenie objawowe, poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczenie endometrialnych ognisk zapalnych.
Główną grupą leków stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketoprofen, nimesulid), które poprzez hamowanie wytwarzania prostaglandyn zmniejszają ból oraz wpływają na ograniczenie stanów zapalnych[17].
Leki te działają jednak głównie objawowo – nie zmniejszają one ognisk endometriozy ani nie zapobiegają wytwarzaniu się nowych.
Dodatkowo należy pamiętać o skutkach ubocznych, wynikających z długotrwałego stosowania NLPZ (tj. uszkodzenia błony śluzowej żołądka, wzrostu ryzyka powikłań nerkowych, skazy krwotocznej czy choroby wrzodowej).
Jest to jednak leczenie pierwszego rzutu w dolegliwościach bólowych, związanych z endometriozą.
Inhibitory aromatazy
Farmaceutyki tego typu blokują działanie enzymu, zwanego aromatazą, który jest odpowiedzialny za zwiększanie poziomu estrogenu w tkankach. Pozwala to na ograniczenie wpływu, jaki ma estrogen na tkanki endometrialne. Dla większej skuteczności często łączy się terapię inhibitorami aromatazy z terapią hormonalną (progestagenową).
Ze względu na skutki uboczne (zwiększone ryzyko bólów kostno-stawowych i spadek gęstości kości) terapia ta zalecana jest dopiero w chwili, kiedy inne metody farmakologiczne i hormonalne nie przyniosły efektu.
Operacyjne usunięcie ognisk endometriozy
Leczenie chirurgiczne jest zazwyczaj przeprowadzane po wcześniejszej terapii hormonalnej i/lub lekowej, której skutki były niewielkie lub nietrwałe. Zdarza się jednak, że jest to leczenie pierwszego rzutu (najczęściej w endometriozie 3 i 4 stopnia).
Rodzaj zabiegu i jego rozległość jest dobierany indywidualnie, na podstawie nasilenia objawów i rozległości istniejących ognisk endometriozy, a celem takiego zabiegu jest jednorazowe usunięcie jak największej ilości patologicznej tkanki[18].
U kobiet po menopauzie częściej dochodzi do całkowitego wycięcia macicy (histerektomii) wraz z przydatkami, ponieważ w tym wieku endometrioza w znacznym procencie przypadków umiejscawia się w jajnikach tworząc torbiele endometrialne[19].
Bibliografia:
[1] World, Endometriosis [na:] „Who.int”, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis, 24 marca 2023 r.
[2] Stelmach M., Niezdiagnozowana endometrioza może dotyczyć nawet 3 mln Polek [na:] „Termedia.pl”, https://www.termedia.pl/ginekologia/Niezdiagnozowana-endometrioza-moze-dotyczyc-nawet-3-mln-Polek,46161.html, 17 marca 2022 r.,
[3] HUANG, Haidong, LI, Chen, ZAROGOULIDIS, Paul, et al. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review. European journal of medical research, 2013, vol. 18, p. 1-6.
[4] Rehman, J., Yildirim, G., Khan, S. A., Chughtai, B., & Nezhat, F. (2008). A case of successful laparoscopic resection of adrenal gland endometriosis. Fertility and Sterility, 90(5), 2015-e7.
[5] Bulun, S. E., Yilmaz, B. D., Sison, C., Miyazaki, K., Bernardi, L., Liu, S., … & Wei, J. (2019). Endometriosis. Endocrine reviews, 40(4), 1048-1079.
[6] SWAIN, Meenakshi et KULKARNI, Aditya D. Endometrium at menopause: the pathologist’s view. Journal of Mid-life Health, 2021, vol. 12, no 4, p. 310-315.S
[7] SWAIN, Meenakshi et KULKARNI, Aditya D. Endometrium at menopause: the pathologist’s view. Journal of Mid-life Health, 2021, vol. 12, no 4, p. 310-315.
[8] Fagervold B, Jenssen M, Hummelshoj L, Moen MH. Life after a diagnosis with endometriosis – a 15 years follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 914-9.
[9] Fagervold B, Jenssen M, Hummelshoj L, Moen MH. Life after a diagnosis with endometriosis – a 15 years follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 914-9.
[10] Gemmell, L. C., Webster, K. E., Kirtley, S., Vincent, K., Zondervan, K. T., & Becker, C. M. (2017). The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Human reproduction update, 23(4), 481-500.
[11] Sasson IE, Taylor HS. Aromatase inhibitor for treatment of a recurrent abdominal wall endometrioma in a postmenopausal woman. FertilSteril 2009; 92: 1170.e1-4.
[12] HUANG, Haidong, LI, Chen, ZAROGOULIDIS, Paul, et al. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review. European journal of medical research, 2013, vol. 18, p. 1-6.
[13] Jafarabady, K., Shafiee, A., Bahri, R. A., Mohammadi, I., Amini, M. J., Rajai, S., … & Bakhtiyari, M. (2024). Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) as a potential marker of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Women’s Health, 24(1), 39.
[14] Muyldermans, M., Cornillie, F. J., & Koninckx, P. R. (1995). CA125 and endometriosis. Human reproduction update, 1(2), 173-187.
[15] Kamiński, P., & Mazanowska, N. (2010). Operacyjne leczenie endometriozy. W: Endometrioza. Wielgoś M (red.). Via Medica, Gdańsk, 39-54.
[16] Nowak-Glück, A., Sieroszewski, P., & Szubert, M. (2023). Współczesne leczenie endometriozy–jaką rolę odgrywają gestageny?. Ginekologia & Perinatologia Praktyczna, 8(2).
[17] Sobstyl, M., Tkaczuk-Włach, J., & Jakiel, G. (2010). Farmakologiczne leczenie endometriozy. Menopause Review/Przegląd Menopauzalny, 9(3), 194-197.
[18] Kamiński, P., & Mazanowska, N. (2010). Operacyjne leczenie endometriozy. W: Endometrioza. Wielgoś M (red.). Via Medica, Gdańsk, 39-54.
[19] Bulun, S. E., Yilmaz, B. D., Sison, C., Miyazaki, K., Bernardi, L., Liu, S., … & Wei, J. (2019). Endometriosis. Endocrine reviews, 40(4), 1048-1079.
